Resolución y Rechazo de Licencias Médicas

 
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Resolución de Licencias Médicas

¿Qué debe hacer el COMPIN o la Isapre con la licencia médica?

El COMPIN en caso de trabajadores afiliados a FONASA, o la misma Isapre, deben emitir una resolución que rechace, apruebe, reduzca o amplíe el período de reposo o cambiarlo de total a parcial o viceversa. En caso que estas instituciones lo estimen necesario, pueden instruir alguna de las siguientes medidas:

 

  • Solicitar nuevos exámenes o interconsultas.
  • Realizar una visita al trabajador en su lugar de reposo, para verificar su correcto cumplimiento.
  • Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes de carácter administrativo, laboral o previsional.
  • Solicitar un informe al profesional que extendió la licencia médica.
  • Cualquier otra medida de carácter informativo que permita una mejor resolución.

¿Qué medidas dispone la Isapre para autorizar, modificar o rechazar una licencia médica?

La Isapre debe autorizar, rechazar o modificar la licencia, dentro de los 3 días hábiles siguientes a la fecha en que la recibió. Si dentro de este plazo la Isapre no se pronuncia, la licencia se da por aprobada.

Dentro del plazo de tres días que tiene para resolver, la Isapre puede disponer medidas para verificar los antecedentes médicos o laborales contenidos en el formulario de licencia. Por ejemplo, pedir un informe al médico tratante u ordenar que el afiliado asista a un peritaje o interconsulta con otro profesional.

 

La Isapre podrá efectuar una visita al afiliado, en el domicilio indicado en la licencia, para verificar el cumplimiento del reposo.

Causales de Rechazo de Licencias Médicas

¿En qué situaciones la Isapre puede rechazar una licencia médica?

La Isapre puede rechazar una licencia médica si, por ejemplo, demuestra que el afiliado ha incumplido el reposo indicado por el médico; ha realizado trabajos -remunerados o no- durante ese período; ha entregado antecedentes clínicos falsos o ha simulado la enfermedad.

En caso de rechazo o modificación de la licencia, puede reclamar ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio fijado en el contrato de salud, dentro de los 15 días hábiles contados desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre.

¿Qué causales de rechazo se pueden dar en las licencias médicas?

Las causales de rechazo de las licencias médica pueden ser:

 

  • De orden médico.
  • De orden jurídico-administrativo.

 

Cabe señalar que las licencias médicas no solo se pueden rechazar por parte del órgano revisor, sino también reducir o modificar, dependiendo de las causales invocadas.

¿Cuáles son las causales de orden médico que permiten el rechazo de licencias médicas?

Las causales de orden médico que permiten el rechazo de licencias médicas son:

 

  • Falta de justificación del reposo porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien que, habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo, procediendo que vuelva a trabajar en una fecha anterior.

 

  • Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo. Ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

¿Cuáles son las causales de orden jurídico-administrativo que permiten el rechazo de licencias médicas?

Las causales de orden jurídico-administrativo que permiten el rechazo de licencias médicas son:

 

  • No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
  • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador (licencias en papel).
  • Incumplimiento del reposo. No se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el mismo profesional, lo que deberá acreditarse.
  • Realización de trabajos remunerados o no durante el período de reposo dispuesto en la licencia.
  • La falsificación o adulteración de la licencia médica.
  • La entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
  • La enmendadura (en caso de licencias médicas en papel).

Apelación a Rechazo de Licencias Médicas

Estoy en Isapre y me rechazaron o redujeron la licencia médica ¿a quién y cómo debo apelar?

Si usted está en Isapre y requiere reclamar el rechazo o la reducción de la licencia médica, debe apelar ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, más conocida como COMPIN mediante el siguiente enlace.

 

El plazo para apelar una licencia médica son 15 días hábiles contados desde que el trabajador o la trabajadora recibe la resolución que notifica el rechazo o la reducción de la licencia médica emitida por la Isapre.

 

Esta apelación se puede hacer presencial en la oficina del COMPIN que corresponda a su domicilio, pero se recomienda hacerlo en línea a través del sitio web del COMPIN.

 

Para presentar la apelación ante el COMPIN debe acompañar la siguiente documentación:

 

  • Formulario tipo de apelación contra Isapre (sólo para el trámite presencial que se entrega en las oficinas del COMPIN).
  • Cédula de identidad vigente (sólo para el trámite presencial).
  • Clave Única del Servicio de Registro Civil e Identificación (solo para trámite en línea).
  • Copia del pronunciamiento emitido por la Isapre.

 

De acuerdo a la causal de rechazo, también se debe presentar la siguiente documentación:

 

  • Informe complementario del o de la médico tratante o epicrisis de una hospitalización reciente.
  • Resultados de exámenes de laboratorio, imagenología, otros.
  • Colilla de la licencia médica o carta emitida por el empleador que especifique la fecha de recepción de la licencia médica (si el rechazo o la reducción está asociada a la presentación fuera de plazo).
  • Acta de la visita domiciliaria efectuada por la Isapre (en el caso que exista).
  • Otros antecedentes que el interesado considere necesario entregar para la resolución de su caso.

Estoy en Isapre y deseo reclamar por el monto pagado en la licencia médica ¿a quién y cómo debo apelar?

Si usted está en Isapre y requiere reclamar el monto pagado en la licencia médica (cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL)), debe apelar ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, más conocida como COMPIN, mediante el siguiente enlace.

 

El plazo para apelar una licencia médica son 15 días hábiles contados desde que el trabajador o la trabajadora recibe la resolución que notifica el rechazo o la reducción de la licencia médica emitida por la Isapre.

 

Esta apelación se puede hacer presencial en la oficina del COMPIN que corresponda a su domicilio, pero se recomienda hacerlo en línea a través del sitio web del COMPIN.

 

Para presentar la apelación ante el COMPIN debe acompañar la siguiente documentación:

 

  • Formulario tipo de apelación contra Isapre (sólo para el trámite presencial que se entrega en las oficinas del COMPIN).
  • Cédula de identidad vigente (sólo para el trámite presencial).
  • Clave Única del Servicio de Registro Civil e Identificación (solo para trámite en línea).
  • Copia del pronunciamiento emitido por la Isapre.

 

De acuerdo a la causal de rechazo, también se debe presentar la siguiente documentación:

 

  • Contrato de trabajo.
  • Tres últimas liquidaciones de sueldo (trabajadores dependientes).
  • Seis últimas liquidaciones (trabajadores independientes).
  • Certificado de afiliación de la AFP.
  • 12 últimas cotizaciones de la Isapre.
  • 12 últimas cotizaciones de la AFP.
  • Formulario Único de Notificación (FUN) vigente de la Isapre.
  • Base de cálculo de la Isapre.

Estoy en FONASA y me rechazaron o redujeron la licencia médica ¿a quién y cómo debo apelar?

Si estoy afiliado a FONASA y necesito reclamar el rechazo o una reducción de licencia médica efectuada por el COMPIN, debo presentar un recurso de reposición ante el COMPIN.

 

Este trámite hasta ahora solo se puede hacer presencial en la oficina del COMPIN que correspondiente a su domicilio y debe presentar la documentación que acredite la fundamentación de su apelación.

 

El plazo para apelar a una licencia médica son 5 días hábiles contados desde que el trabajador o la trabajadora recibe la resolución que notifica el rechazo o la reducción de la licencia médica.

¿Qué se debe hacer si la Isapre o FONASA no da cumplimiento a lo la resolución favorable del COMPIN?

Sólo en caso que la Isapre o FONASA se niegue a pagar el subsidio por incapacidad laboral, existiendo resolución favorable del COMPIN, debe presentar su reclamo directamente en la página web de la Superintendencia de Salud.

Estoy en isapre, reclamé ante el COMPIN por el rechazo o reducción de una licencia médica y dicho rechazo fue ratificado, ¿a qué organismo debo apelar?

Si usted está en Isapre y la sentencia ante el COMPIN no fue favorable, puede ingresar una nueva apelación ante la COMPIN (segunda instancia).

Reclamé ante el COMPIN por segunda vez por el rechazo o reducción de una licencia médica y dicho rechazo fue nuevamente ratificado, ¿a qué organismo debo apelar?

Si la sentencia ante el COMPIN no fue favorable, ratificando el rechazo de la licencia médica, usted puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO).

 

 

Esta apelación se puede hacer en línea con Clave Única desde la página web de la SUSESO.

 

Los documentos requeridos de carácter obligatorio son:

 

  1. Informe Médico Tratante legible, actualizado y con fecha.
  2. Copia de la licencia médica, por ambos lados, con timbre, tramitada en Isapre o COMPIN (solo para licencias en papel).
  3. Presentación escrita y fundada del rechazo de la licencia médica.
  4. Resolución COMPIN (si es Isapre)

 

Otros documentos que se pueden presentar son:

 

  1. En caso de enfermedad psiquiátrica: certificado de defunción, enfermedades graves o accidentes familiares o personas cercanas, en caso que la licencia médica esté asociado a algún evento particular. Certificado de pérdida o daños por aluviones, terremotos, incendios, otros, si hubiese sido afectado por algún evento de esta naturaleza.
  2. En caso de enfermedad oncológica: informe médico actualizado y con fecha, con copias de exámenes que avalen el compromiso de salud.
  3. Dictamen Ejecutoriado Trámite de Pensión Invalidez.
  4. Otros antecedentes patología siquiátrica y medicina interna: informe psicológico, informe de exámenes imagenológicos, resultados de exámenes de laboratorio u otros (epicrisis, protocolo operatorio, copia de ficha clínica, etc.).
  5. Otros antecedentes patología traumatológica: informe de exámenes imagenológicos, informe médico tratante.
  6. Otros antecedentes para todas las patologías: informe psicológico, Informe kinesiológico, resultados de exámenes realizados (laboratorio, electrofisiológicos, otros), epicrisis, protocolo operatorio, copia de ficha clínica.
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